老いじたく情報登録事業～老いじたくの準備ができた方必見！～

　大田区では「人生100年時代」と言われる今日、生涯を安心していきいきと暮らせるよう、
元気なうちから将来に備え、いつまでも自分らしく人生を前向きに安心して暮らしていただくことを
目的として、老いじたく推進事業に取り組んでいます。
　

　老いじたくに関する情報をあらかじめ区に登録し、対象者本人が、病気・事故等で意思表示が
出来なくなったとき又は死亡したときに、登録者が指定した方、医療機関、警察、消防、
区の福祉関係機関等からの照会に対して、区に登録した情報を提供することで、
本人の意思を的確に伝達し、意思の実現につなげ、本人の尊厳を守るとともに、
今後の人生をより安心できるものにします。

区内に住民登録がある65歳以上の方

本人または本人が成年後開始の審判を受けている場合は、成年後見人の方
（注釈1）委任による代理申請はできません。

大田区役所　8階　福祉管理課窓口または郵送にて
（注釈2）郵送で登録申請される方は事前に福祉管理課までお問い合わせください。

登録費用は無料です。

老いじたく情報登録をする上で、必ず登録が必要な項目です。
（1）氏名、住所、生年月日
（2）電話番号 （自宅、携帯電話）
（3）緊急連絡先 （個人、法人ともに登録可）
（4）本籍、筆頭者
（5）かかりつけ医療機関
（6）既往歴、現病歴（アレルギーを含む）

任意項目は1項目から登録可能です。
（7）リビングウィル（延命治療・終末期医療の意思）の保管場所
（8）エンディングノート（人生の終末期における希望などを記載）の保管場所
（9）任意後見契約の契約先及び契約書の保管場所
（10）死後事務委任契約・老いじたくに関する生前契約の契約先及び契約書の保管場所
（11）遺言書の保管場所及び指定回答対象者
（12）お墓の所在地及び指定回答対象者

上記登録を行うにあたり、見守りキーホルダーの登録が必要となります。

登録票へ必要事項をご記入の上、福祉管理課へご提出ください。
また、緊急連絡先の登録には「緊急連絡先同意書」の提出が必要です。
必ず緊急連絡先になる方からの同意を得て、その方から同意書を記入いただくようにしてください。
（注釈3）緊急連絡先の登録は個人、法人のどちらも可能です。

登録完了後、福祉管理課より老いじたく情報登録事業完了通知書と登録証（携帯用・住宅掲示用）2種類を郵送でお送りいたします。

老いじたく情報登録申請のご案内を作成いたしました。
本ページの内容をまとめたものになりますので、登録申請の際はぜひご活用ください。

●（第1号様式）大田区老いじたく情報登録事業登録票
● （第2号様式） 緊急連絡先同意書
● ご本人確認ができる書類
・運転免許証、運転経歴証明書、マイナンバーカード、
　被保険者証（健康保険、後期高齢者医療保険制度、介護保険）、年金手帳など
・成年後見人のかたは、後見人の方の身分証明書と登記の事実がわかる書類（登記事項証明書等）が必要です。

● 登録に必要な情報を記載したもの
例）　お薬手帳 など

・登録者が指定した方
・医療機関、警察署、消防署
・区の福祉関係機関
・不動産関係者
（注釈4）登録対象者が賃貸住宅に居住している場合における賃貸借契約の相手方（賃貸住宅の管理会社を含む）

詳しくは福祉管理課までお問い合わせください。

登録情報について変更及び廃止ができます。
登録情報に変更が生じたときまたは登録が不要になった際は、
大田区老いじたく情報登録事業登録内容変更（廃止）届出書（第7号様式）をご提出ください。