大田区の契約医療機関以外での定期予防接種を希望する方へ

　東京23区の各区と契約を結んでいる医療機関であれば、大田区が発行した予診票で定期予防接種が受けられます。また、定期接種の対象年齢であれば接種費用はかかりません。
　各区の契約医療機関につきましては、各区の予防接種担当部署に直接ご確認ください。

　表1にある事由のいずれかに該当する方であれば、大田区が発行する「予防接種依頼書」を医療機関に持参することで接種を受けることができます。
　接種費用は全額自己負担となりますが費用助成制度があります。助成制度の詳細につきましては、このページ内の「予防接種費用助成制度」の項目をご覧ください。

　予防接種を受ける前に、大田区での住所を管轄する地域健康課に交付申請が必要です。
ご希望の方は、下記のいずれかの方法により申請してください。
※予防接種依頼書の期限は、申請を受けた日から半年間です。
※里帰りの延長等があるときは、必ず事前に管轄の地域健康課へご相談ください。

申請には、母子手帳のすべての予防接種の履歴が確認できる画像の添付が必要です。
事前にご準備ください。

【申請後の流れ】
①申請後、登録したメールアドレスに【送信完了メール】が届きます。
②地域健康課で申請内容を確認し、問題がない場合は「予防接種依頼書」を地域健康課から郵送します。
　なお、依頼書等の到着までは、１～２週間程度お時間をいただきます。
③医療機関等に「予防接種依頼書」や母子手帳等を持参し、予防接種を受けます。
④接種後１年以内に、大田区感染症対策課へ接種費用助成（償還払い）の手続きを行ってください。

電子申請が難しい方は、管轄の地域健康課あてに申請書を郵送してください。

• 予防接種依頼書交付申請書
• 母子健康手帳の「出生届出済証明」のページの写し及び予防接種履歴のページの写し

大森地域健康課
　電話：03-5764-0661
　FAX：03-5764-0659

調布地域健康課
　電話：03-3726-4145
　FAX：03-3726-6331

蒲田地域健康課
　電話：03-5713-1701
　FAX：03-5713-0290

糀谷・羽田地域健康課
　電話：03-3743-4161
　FAX：03-6423-8838

　大田区が発行する予防接種依頼書により予防接種を受けた場合（予診のみも含む）、所定の申請手続きをすることで、負担した予防接種費用の一部又は全額を助成いたします。

　予防接種依頼書により予防接種を受けた方

　表2にある予防接種が対象となります。

　予防接種ごとに、自己負担額と助成限度額のうち少ない方の金額となります。

　予防接種を受けた日（領収書の発行日）から1年以内

予防接種費用助成制度については、窓口又は郵送での申請になります。
感染症対策課　
電話：03-4446-2643
FAX：03-5744-1524

• 予防接種費用助成金支給申請書
• 予防接種費用助成金請求書
• 支払金口座振替依頼書
• 予防接種済予診票又はその写し、または接種記録が確認できる母子健康手帳の写し
• 医療機関の領収書原本

　（ワクチンごとの金額がわからない場合は、内訳書を添付）

• 請求書、口座振替依頼書には、捨印を含め各2箇所に全て同じ印鑑で押印してください(申請書は押印不要)
• 印鑑は朱肉を使用するもので押印してください（シャチハタ等のスタンプ印は不可）
• 申請書、請求書、口座振替依頼書には、全て振込口座名義と同一人の保護者氏名、ご住所を記入してください