外国人の方へ（バースデイサポート）

外国語翻訳のためにアンケートを掲載しています。
翻訳機能を活用して内容を確認してください。

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「確認画面へ進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「入力内容を一時保存する」ボタンを押してください。
注意事項　　必須マークがある項目は、必ず入力してください。
機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
2歳を迎えられたお子様を育てる世帯に対するアンケートの回答及び大田区子育て応援ギフトの交付申請を受け付けます。
【対象】2歳を迎える誕生日及びアンケートを回答した日に、大田区に住民登録があるお子様を養育する世帯
【交付物】 大田区子育て応援ギフト
【備考】
1　アンケートの回答には、大田区から送付した郵便に記載されている、「大田区整理番号」が必要となります。
2　アンケート回答日に大田区に住民登録がない場合は、大田区子育て応援ギフトを交付できませんので、ご了承ください。　
3　発育・発達・育児について、心配なことがありましたら、下記へご相談ください。
また、アンケート回答後内容に応じてこちらからお電話や訪問等をさせていただく
場合もありますので、ご了承ください。
【相談先】
大森地域健康課 電話　03-5764-0662
調布地域健康課　電話　03-3726-4147
蒲田地域健康課　電話　03-5713-1702
糀谷・羽田地域健康課 電話　03-3743-4163
ログイン後60分を経過すると、入力中であっても強制的にログアウトしてしまいます。
60分を超えそうな場合、申し込みの一時保存をご使用ください。

Q1.　2歳を迎えられたお子様の情報を入力してください
・お子様の氏　　必須
・お子様の名　　　必須
・お子様の氏のフリガナ　必須
・お子様の名のフリガナ　必須
・お子様の生年月日　　必須

Q2.　お子様の出生順位　　 必須 　　
・2歳を迎えられたお子様が「第1子」の場合は「1」、「第2子」の場合は「2」、「第3子以降」の場合は「3」を選択してください。
　（注釈1）2歳を迎えられたお子様の出生順位は、2歳を迎える日にお子様が属する同一の世帯における子の年齢順になります。

Q3.　アンケートを入力していただいている保護者の情報を入力してください。（2歳を迎えられたお子様の保護者の情報）
・保護者の氏　　必須
・保護者の名　必須
・保護者の氏のフリガナ　　必須
・保護者の名のフリガナ　必須
・郵便番号　必須
・住所　必須

Q4.　保護者電話番号（大田区子育てギフト送付先）　必須
「大田区子育て応援ギフトはこちらでご入力いただいた電話番号を使った電子的な方法で送付します。必ず回答者の携帯電話番号を入力してください。
ハイフン「-」も入力してください。（例）012-3456-7890」

Q5.　大田区整理番号 必須
　大田区から送付したご案内に記載されている「大田区整理番号」の数字をご記入ください。（7桁）
　7文字で入力してください

Q6.　 2歳を迎えられたお子様の様子についてお聞きします。
保育園等の通園をされていますか？　必須
「はい」の場合は「1」、「いいえ」の場合は「2」を選択してください。

Q7.　「1」を選択した方は、通園先を記入してください。

Q8.　 積み木で塔のようなものを作ったり、横に並べて電車などにみたてたりして遊ぶことをしますか？　　必須
「はい」の場合は「1」、「いいえ」の場合は「2」を選択してください。

Q9.　 テレビや大人の身振りのまねをしますか？　　必須
「はい」の場合は「1」、「いいえ」の場合は「2」を選択してください。

Q10.　 2語文（ワンワンきた、マンマちょうだいなど）を言いますか？　　必須
「はい」の場合は「1」、「いいえ」の場合は「2」を選択してください。

Q11.　食事で困っていることはありますか？（複数選択可）　　必須
「食事量について小食」の場合は「1」
「食事量についてむら食い」の場合は「2」
「食事量について食べ過ぎ」の場合は「3」
「噛まない」場合は「4」、「偏食」の場合は「5」
「その他」の場合は「6」、「困っていることがない」場合は「7」　を選択してください。

Q12.　食事で困っていることで6番「その他」を選んだ方は具体的に内容を記入してください

Q13.　歯に関することで困っていることはありますか？（複数選択可）　　必須
「仕上げ歯磨き」の場合は「1」、「その他」の場合は「2」「ない」場合は「3」を選択してください。

Q14.　歯に関することで困っていることで2番「その他」を選んだ方は、具体的に内容を記入してください

Q15.　むし歯の治療に関することで困っていることはありますか？　　必須
「ある」場合は「1」、「ない」場合は「2」を選択してください。

Q16.　保護者の方へ育児に関するお困り事についてお聞きします。
保護者の方が次のように感じることはありますか？（複数選択可）　　必須
「食欲がない」場合は「1」
「気分が落ち込む」場合は「2」
「眠れない」場合は「3」
「子どもがかわいいと思えない」場合は「4」
「子どもを叩きそうになる」場合は「5」
「生活に困窮しているなど、経済的に困っている」場合は「6」、
子どもの発育・発達に心配がある」場合は「7」
「その他」の場合は「8」
「特にない」場合は「9」を選択してください。

Q17.　保護者の方へ育児に関するお困り事で8番「その他」を選んだ方は
具体的に内容を記入してください

Q18.　 子育ての相談ができる人や場所、子育ての協力をしてくれる人はいますか？
　（複数選択可）　必須
「「配偶者や親族」の場合は「1」、「友人」の場合は「2」
「身近な相談機関（保育園や児童館など）」場合は「3」
「その他」の場合は「4」
「相談者・協力者や相談できる場所はない」場合は「5」を選択してください。
子育ての相談ができる人や場所、子育ての協力をしてくれる人で

Q19.　子育ての相談ができる人や場所、子育ての協力をしてくれる人で、4番「その他」を選んだ方は具体的に内容を記入してください。

Q20.　アンケートに回答したため、大田区子育て応援券の交付を申請します。　必須
「はい」の場合は「1」を選択してください。

　Q21.　妊娠期から子育て期にわたる切れ目のない支援に必要となる場合には
市区町村、医療機関、相談支援関係機関等が把握した情報
（産婦健康診査受診状況、産後ケア事業利用状況、伴走型相談支援等で
活用するアンケート結果や子育てガイドの内容等）について
必要に応じて相互に確認・共有することに同意します。　　必須
「はい」の場合は「1」を選択してください。
（注釈1）妊娠期から子育て期にわたる切れ目のない支援のため、同意をお願いします。

お問い合わせ先　　
健康政策部　健康づくり課　03-5744-1661