予防接種証明書（新型コロナワクチン）の発行案内

接種証明書（アプリ版）と接種証明書（紙様式:コンビニ交付）の発行は令和6年3月31日で終了しました。
令和6年3月31日までに接種した新型コロナワクチン接種の接種証明書は、大田区の窓口または郵送で
発行いたします。

予防接種済証（接種券の右側に付属）とは別に当該予防接種を受けたことを証する書類です。
海外渡航向けと国内向けが選択できます。

接種証明書は、次の方を対象に交付します。
•接種時に大田区に住民票があり、予防接種法に基づく新型コロナワクチンの接種を受けたことがある方
（医療従事者等の先行・優先接種、職域接種、通常接種（市町村の発行した接種券を使用しての接種）等）
　
下記に当てはまる方は、事前に問い合わせ先までご連絡ください。
（1）海外在留邦人等に対する新型コロナワクチン接種事業による予防接種
（2）防衛省が雇用し在日米軍基地に勤務する従業員に在日米軍が行う予防接種
（3）製薬企業等が行う治験等
　
次のような場合は、大田区では接種証明書の交付ができません。
•現在、大田区に住民票があるが、接種時には他自治体に住民票があった場合
（例）1・2回目を他自治体で接種、3回目を大田区転入後に接種した場合は、大田区では3回目のみ発行します。　
•国外等で接種を受けた場合(我が国の予防接種法に基づかない接種を受けた場合)

【郵送申請】
以下の送付先へ、必要書類を郵送してください。
送付先
　〒144-8621
　大田区蒲田五丁目13番14号
　大田区役所感染症対策課
【窓口申請】
郵送申請と同様の必要書類をご準備いただき、大田区役所6階感染症対策課の窓口
（平日のみ 午前8時30分から午後5時15分）にお越しください。

（1）新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書
　　申請書は、以下からダウンロードしてご利用ください。　
（2）旅券（パスポート）の写し（海外用の申請の場合のみ）
　　有効期限内のもの（更新すると旅券番号が変わるため）
　　なお、以下は旅券に代わるものとして申請が可能です。
　　•難民旅行証明書
　　•レッセ・パッセ（国連またはEUが発行する通行証）
　　•渡航先国発行の渡航文書
　　•再入国許可書
（3）本人確認書類の写し（国内用の申請の場合のみ）
　　運転免許証、健康保険証等の写し
（4）接種券、予防接種済証、接種記録書の写し
　　接種券番号、接種履歴を確認するため提出可能な書類をすべてご提出ください。
　　接種履歴が確認できない場合等について、発行まで時間がかかる場合があります。
（5）返信用封筒
　　返信先（申請者の郵便番号、住所、氏名）を記入して、切手を貼ってください。
（6）郵送する住所を証明する書類の写し（大田区の住民票以外の住所へ郵送する場合のみ）
　　運転免許証・本人名義の公共料金の領収書・本人宛の郵送物・賃貸借契約書・名刺等の写し
（7）旧姓等が漢字で併記されている本人確認書類の写し
　 （旅券に旧姓・別姓・別名の記載があり、本来の表記が漢字の方のみ）
　　旧姓等が元々ローマ字表記である場合は旅券のみで確認できるため不要です。
　　提出がない場合は漢字表記の旧姓・別姓・別名は記載できません
（8）委任状と代理人の本人確認書類の写し（代理人が申請する場合のみ）
　　委任状は、以下からダウンロードしてご利用ください。同一世帯員の場合でも必要です。
　　未成年の方で、親権者が代理で申請する場合、委任状もしくは証明書を必要とする本人の戸籍謄本等
　　をお持ちいただき、関係確認ができれば手続き可能です。
　　また、代理人による申請をお受けした際、ご本人様に電話等で委任内容を確認させて頂く場合がございます。

申請書ダウンロード
　申請書（予防接種証明書）〈ワクチンパスポート〉（PDF：113KB）（PDF：113KB）
　委任状（予防接種証明書）〈ワクチンパスポート〉（PDF：62KB）（PDF：62KB）

注意事項
・申請書等の到達から1週間程度での発送を予定しています。（発送にかかる日数は申請状況により前後します。）
・接種証明書（紙様式:大田区発行）は、郵送で交付します。
・書類に不備等があった場合、ご本人様に連絡をする場合があります。必ず連絡先を記載してください。
・手数料は無料です（令和6年9月30日（月曜日）到着分まで）。
・接種証明書（紙様式:大田区発行）の再発行を希望する場合は、感染症対策課にご連絡ください。