（高齢者予防接種）23区内の協力医療機関以外で定期接種を希望する方

予防接種依頼書の交付申請及び接種費用助成申請フローはこちら（PDF：145KB）

予防接種を受ける前に、感染症対策課に交付申請が必要です。ご希望の方は、下記のいずれかの方法により申請してください。
事前に予防接種依頼交付を受けず、接種を受けた場合、接種費用の助成は受けられません。

1. 電子申請
   大田区高齢者予防接種依頼書電子申請はこちら

2. 郵送申請
   電子申請が難しい方は、「予防接種依頼書交付申請書」を感染症対策課あてに郵送してください。
   【郵送先】
   〒144-8621
   東京都大田区蒲田5-13-14
   大田区保健所感染症対策課　予防接種担当　宛
   【申請に必要な書類】
   予防接種依頼書交付申請書（PDF：81KB）

大田区が発行する予防接種依頼書により予防接種を受けた場合、所定の申請手続きをすることで負担した予防接種費用を助成します。

1. 電子申請、窓口申請、郵送申請にて予防接種費用助成申請を行う。
   （電子申請の場合は、請求も同時に行えます。）
2. 区から交付決定を受ける。
3. 区へ接種費用請求を行う。

予防接種ごとに、自己負担額と助成限度額のうち少ない方の金額となります。（自己負担額の有無の確認は、大田区から発送した予診票をご確認ください）

• 高齢者肺炎球菌ワクチン（自己負担額有）　上限金額：7,025円（接種日が令和7年3月31日までの場合）
• 高齢者肺炎球菌ワクチン（自己負担額有）　上限金額：4,525円（接種日が令和7年4月1日以降の場合）
• 高齢者肺炎球菌ワクチン（自己負担額免除）　上8,525円
• 帯状疱疹生ワクチン（自己負担額有）　上限金額：4,851円
• 帯状疱疹生ワクチン（自己負担額免除）　上限金額：8,851円
• 帯状疱疹不活化ワクチン（自己負担額有）　上限金額：11,051円
• 帯状疱疹不活化ワクチン（自己負担額免除）　上限金額：22,051円

予防接種を受けた日（領収書の発行日）から1年以内

1. 電子申請
   大田区予防接種費用助成申請フォームはこちら
2. 窓口、郵送申請
   電子申請が難しい方は、以下必要書類を感染症対策課あてに郵送してください。
   【郵送先】
   〒144-8621
   東京都大田区蒲田5-13-14
   大田区保健所感染症対策課　予防接種担当　宛
   【申請に必要な書類】依頼書申請時にすべて郵送にて送付いたします。
   ・予防接種費用助成金支給申請書（PDF：45KB）
   ・領収書（原本または写し）
   ・予防接種を受けたことがわかる証明等（予診票や接種済証明）
   ・予防接種費用助成金支給請求書（PDF：44KB）
   ・口座振替依頼書
   【代理人からの申請の場合は以下の書類もご提出ください】
   ・委任状（PDF：64KB）
   ・成年後見人の方からの申請の場合は、登記関連書類や本人の成年後見人とわかる書類の写し