短期入所都加算請求について

短期入所における都加算の請求書様式、単価表等を掲載します。
以下の書類を大田区障害福祉課認定・給付担当まで提出してください。

1　都加算請求書（短期入所）
2　都加算明細書（短期入所）
3　国保連請求の際の明細書の写し
4　サービス提供実績記録票(本人確認印又は自署によるサイン付のコピー）

①　初回請求月は、以下の書類もあわせて提出してください。
1　支払金口座振替依頼書兼債権者登録届(変更する場合も同様式で提出してください。)
2　第三者評価結果報告書
　 第三者評価を受審した場合は第三者評価結果報告書の表紙を送付するようにしてください。
　 詳しくは東京都福祉局のホームページ等をご覧ください。

②　令和６年３月以前のサービス提供分については、以下の様式を使用してください。

＜提出先＞　
〒144-8621　
大田区蒲田5丁目13番14号　
大田区障害福祉課　認定・給付担当