外国の方へ（8か月アンケート）

外国語翻訳のためにアンケートを掲載しています。
ホームページの翻訳機能を活用して内容を確認してください。

下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「回答内容の確認に進む」ボタンを押してください。
途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「回答内容を一時保存する」ボタンを押してください。
注意事項
必須マークがある項目は、必ず入力してください。
機種依存文字（半角カナ、丸付き数字、ローマ数字、「﨑」など）は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。
妊娠8か月を迎えられた妊婦に対するアンケートの回答を受け付けます。
【対象】妊娠8か月を迎えられた妊婦
【備考】
1.アンケートの回答には、大田区から送付した郵便に記載されている、「大田区整理番号」が必要となります。　
2.今後の妊娠・出産・子育てに関して、心配なことがありましたら下記へご相談ください。また、こちらからお電話や訪問等をさせていただく
　　場合もありますので、ご了承くださ　い。
【相談先】
大森地域健康課 電話　03-5764-0662
　調布地域健康課　電話　03-3726-4147
蒲田地域健康課　電話　03-5713-1702
糀谷・羽田地域健康課 電話　03-3743-4163
ログイン後60分を経過すると、入力中であっても強制的にログアウトしてしまいます。
60分を超えそうな場合、申し込みの一時保存をご使用ください

　1　妊娠された方の氏 　　必須
　（注釈1）妊娠された方の氏を入力してください。

2　妊娠された方の名 　　必須
（注釈1）妊娠された方の名を入力してください。

　3　妊娠された方の氏のフリガナ　　必須
　（注釈1）妊娠された方の氏のフリガナを入力してください。

　4　妊娠された方の名のフリガナ 　　必須
　（注釈1）妊娠された方の名のフリガナを入力してください。

5　妊娠された方の生年月日　　　必須

　（注釈1）妊娠された方の生年月日を入力してください。
　　年 　　月 　　日

　6　郵便番号　　　必須
　　　012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

　7　住所　　　必須

　8　電話番号　　　必須
　　　012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

　9　大田区整理番号　　　必須
　　　大田区から送付したご案内に記載されている「大田区整理番号」の数字をご記入ください。　　
　　　（8桁）　　8文字で入力してください。

　10　現在の妊娠状況をお聞きします。　　　必須
　　　1．妊娠中
　　　　2．既に出産した
　　　3．その他（流産・死産）

　11　妊婦健康診査を定期的に受診していますか？　　　必須
　　1．はい
　　2．金銭的理由で受診できていない
　　3．健診を受ける病院が決まっていない
　　4．その他
　　5．現在妊娠していない

　12　　11で「4．その他」を選択した方
　　11で「4．その他」を選択した方は、詳細をご記載ください。

　13　現在、1日の大半を憂うつに感じたり、落ち込んだりすることが
　　　毎日のように続き、2週間以上続いていますか？　　　必須
　　　1.はい
　　　2.いいえ

　14　現在、いつも楽しんでいることに興味や喜びをなくし
　　　それが2週間以上続いていますか。　　　必須
　　　1.はい
　　2.いいえ

　15　今後の妊娠・出産・子育てに関して、相談に乗ってくれたり
　　　協力してくれたり、頼れる方はいますか。　　必須
　　1.はい
　　2.いいえ

　16　大田区での妊婦面接を受けていますか？
　　　「いいえ」と回答された方には勧奨のご連絡をさせていただく場合があります。　　　必須
　　　1．はい
　　　2．いいえ