第４号様式（第４条関係）

　　　　　　　　　　　　　の施行に係る都市計画法第35条の２の規定による開発行為の変更については、別添の設計説明書及び設計図により施行することに同意したことを証明します。
１　土地の関係権利者
所在及び地番	地目	地積	権利の種類	同意年月日	住所氏名	印	摘　　要	

２　工作物の関係権利者
所在及び地番	用途	延べ面積	権利の種類	同意年月日	住所氏名	印	摘　　要	

備考
１　権利の種類欄には、所有権、借地権、賃借権、抵当権等の種別を記入すること。
２　当該権利に係る土地又は工作物が共有の場合には、摘要欄にその旨を記入すること。
３　住所氏名欄に記載のある同意者全員の本人確認資料を添付すること。