第６号様式（第７条関係）
（表）
年　　　月　　　日
　（宛先）大田区保健所長
営業許可申請書・営業届（廃業）
　食品衛生法施行規則第71条の２の規定に基づき、次のとおり関係書類を提出します。

※二重線枠内は、必ず記載してください。
申請者・届出者情報	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	法人番号：	
	申請者・届出者住所　※法人にあつては、所在地	
	（ふりがな）	（生年月日）	
	申請者・届出者氏名　※法人にあつては、その名称及び代表者の氏名	　　　　　　年　　　月　　　日生	
営業施設情報	郵便番号：	電話番号：	FAX番号：	
	電子メールアドレス：	
	施設の所在地	
	（ふりがな）	
	施設の名称、屋号又は商号	
	（ふりがな）	資格の種類	食管・食監・調・製・栄・船舶・と畜・食鳥	
	食品衛生責任者の氏名	※合成樹脂が使用された器具又は容器包装を製造する営業者を除く。	受講した講習会	都道府県知事等の講習会（適正と認める場合を含む。）
　講習会名称　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	　			
	主として取り扱う食品、添加物、器具又は容器包装	自由記載	　	
	　			
	自動販売機の型番	業態	
	　	　	
	HACCPの取組	※　引き続き営業許可を受けようとする場合に限る。
　　ただし、複合型そうざい製造業又は複合型冷凍食品製造業の場合は、新規を含む。
　□　HACCPに基づく衛生管理
　□　HACCPの考え方を取り入れた衛生管理	
業種に応じた情報	指定成分等含有食品を取り扱う施設	□	
	輸出食品取扱施設
※この申請等の情報は、国の事務に必要な限度において、輸出時の要件確認等のために使用します。	□	
営業届出	営業の形態	備考	
	１	　	　	
	２	　	　	
	３	　	　	
廃業年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
担当者	（ふりがな）	電話番号	
	担当者氏名	　	

（裏）
　【以下は、許可施設のみ記載】
申請者・届出者情報	法第55条第２項関係	該当には	
	（１）	食品衛生法又は同法に基づく処分に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から起算して２年を経過していないこと。	□	
	（２）	食品衛生法第59条から第61条までの規定により許可を取り消され、その取消しの日から起算して２年を経過していないこと。	□	
	（３）	法人であつて、その業務を行う役員のうちに（１）（２）のいずれかに該当する者があるもの	□	
営業施設情報	食品衛生法施行令第13条に規定する食品又は添加物の別	□①全粉乳（容量が1,400グラム以下である缶に収められたもの）	
		□②加糖粉乳	□⑤魚肉ハム	□⑧食用油脂（脱色又は脱臭の過程を経て製造されるもの）	
		□③調製粉乳	□⑥魚肉ソーセージ	□⑨マーガリン	□⑪添加物（法第13条第１項の規定により規格が定められたもの）	
		□④食肉製品	□⑦放射線照射食品	□⑩ショートニング		
	（ふりがな）	資格の種類	　	
	食品衛生管理者の氏名	※「食品衛生管理者選任(変更)届」も別途必要	受講した講習会	講習会名称　　　　　　　年　　月　　日	
	　		　	
	使用水の種類	自動車登録番号　※自動車において調理をする営業の場合	
	①　水道水　　（　□　水道水　　□　専用水道　　□　簡易専用水道　）
②　□　①以外の飲用に適する水	　	
業種に応じた情報	飲食店のうち簡易飲食店営業の施設	□	生食用食肉の加工又は調理を行う施設	□	
	ふぐの処理を行う施設	□	
	（ふりがな）	認定番号等	　	
	ふぐ処理者氏名　※ふぐを処理する営業の場合			
添付書類	□　施設の構造及び設備を示す図面　　　　　　　　　　　　　　□
□　（飲用に適する水使用の場合）水質検査の結果　　　　　　　□
□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□	
営業許可業種	許可の番号及び許可年月日	営業の種類	備考	
	１	第　　　　　号
　　　　　　年　　月　　日	　	　	
	２	第　　　　　号
　　　　　　年　　月　　日	　	　	
	３	第　　　　　号
　　　　　　年　　月　　日	　	　	
	４	第　　　　　号
　　　　　　年　　月　　日	　	　	
備考