【プレスリリース】冷蔵庫の庫内温度上昇による新型コロナワクチンの廃棄について

（内容）
　大田区の集団接種会場において、ワクチンを格納する冷蔵庫の故障と思われる事象が生じたため、武田・モデルナ社ワクチン50バイアル（50本・500回分）を廃棄する事案が発生しました。
貴重なワクチンを無駄にしてしまうとともに、区民の皆様にご迷惑をお掛けしましたことを深くお詫び申し上げます。

〇発生日時
令和3年9月28日（火曜日）夜間

〇場所
キヤノン株式会社下丸子体育館（大田区が管理運営している集団接種会場）

〇廃棄数
50バイアル（50本・500回分）

〇事故発生の経緯
9月28日・午後7時頃、接種事業者と現地の区職員で冷凍庫から冷蔵庫へワクチンの入替を行い、保管庫を施錠した

29日・午前8時30分頃、接種事業者がワクチンを冷蔵庫から取り出す際、冷蔵庫内温度の異常に気付き、会場の委託事業者職員から区職員へ報告
　・午前9時30分頃、ワクチン本部の区職員が会場に到着し、冷蔵庫の温度ログ記録を確認すると、28日夜間から温度が徐々に上がり始め、午前9時頃には温度が16度まで上昇していたことが判明
　・武田・モデルナ社ワクチンは、冷凍保存を解凍後、8度～25度の温度範囲で12時間以内に使用可能なワクチンであるが、午後9時には温度8度を超えてそのまま上昇していることから、12時間以上を経過しており、29日の接種に当該ワクチンを使用することは出来ず、50バイアルを廃棄処分とすることを判断
　
　

〇事故発生の原因
以下の状況を確認し、現時点では「想定外の冷蔵庫の故障」の可能性があるため、製造メーカーに調査を依頼した。
1　施設は正常に通電していた。
2　冷蔵庫にはUPS（無停電の蓄電池）を接続しており、UPSの作動と本　　体への通電は確認できた。よって、停電が原因ではない。
3　冷蔵庫の電源スイッチは、3秒間押し続けないとOFFにはならず、人為　的な操作ミスも考えられない。
4　電源プラグが外れた形跡がない。

○当面の対応
本日（9月29日）のワクチン接種は、冷凍庫のワクチンを自然解凍して使用したため、接種開始時刻の30分遅れで接種を開始し、混乱なく本日予約分の接種が完了した。
なお、ワクチンの在庫は確保できており、9月30日以降の接種にも影響はない。

〇再発防止策
冷蔵庫は新しいものと入れ替え、再度温度確認を徹底して再発防止に努めます。