国民健康保険料預金口座振替依頼書（自動払込利用申込書）ダウンロード

口座振替依頼書及び専用封筒（市販物等でも可）を様式からダウンロードのうえ印刷し、必要事項を記入・押印して、下記送付先までお送りください。

1. 郵送専用の口座振替依頼書です。ホームページから申込むことはできません。提出先は大田区国保年金課のみです。金融機関、ゆうちょ銀行、郵便局の窓口に直接提出することはできません。
2. 口座振替依頼書は必ず次のとおり印刷してください。規格外はお受けできません。

• 大きさ　　日本工業規格A4（拡大・縮小をしないこと）
• 紙色　　　表裏とも白色（印字が黒色であること）
• 紙質　　　一般的なコピー用紙と同等のもの（感熟紙及びロール紙は不可）
• 口座振替依頼書の記載内容を改ざんしないでください。

3.　口座振替依頼書には黒のボールペン等で記入（パソコン等による印字は不可）し、口座の届出印を押印してください。訂正箇所も届出印で訂正をしてください。

郵便番号144-8621
東京都大田区蒲田五丁目13番14号
大田区区民部国保年金課国保料収納担当